子育て・教育 健康・医療

小児慢性特定疾病医療費助成

葛飾区

情報更新日:2017年11月30日No.131059-000096

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国が行う小児慢性特定疾病医療支援事業に基づき、その治療にかかった費用(保険適用分)の一部を公費によって助成するものです。

対象となる方

■対象者

1 葛飾区に住民登録されている満18歳未満の方(ただし、18歳に達した時点で小児慢性特定疾病医療受給者証を有し、かつ引き続き有効な医療受給者証を有する方に限り満20歳未満まで延長可能。)。


2 小児慢性特定疾病医療支援事業の対象疾病にかかっており、厚生労働大臣が定める程度の方。

■対象疾病

悪性新生物、慢性腎疾患、慢性呼吸器疾患、慢性心疾患、内分泌疾患、膠原病、糖尿病、先天性代謝異常、血液疾患、免疫疾患、神経・筋疾患、慢性消化器疾患、染色体又は遺伝子に変化を伴う症候群、皮膚疾患群

※疾病の詳細については下記ホームページで検索することができます。

疾患群別検索(小児慢性特定疾病情報センター)

受けられるサービス

■助成内容

助成期間内の認定された疾病の治療にかかる保険診療であり、医療保険適用後の自己負担額(入院時食事療養費標準負担額は含みません。)が「月額自己負担上限額」を超える場合、その超える額を助成します。

自己負担は、病院・診療所での保険診療、院外処方による薬局での保険調剤費、訪問看護ステーションの訪問看護費に対し発生します。また、自己負担額は「自己負担上限額管理票」により管理していただくことになります。

自己負担額

届出・申請の方法

■申請場所

葛飾区健康部(保健所)保健予防課
125-0062 葛飾区青戸4-15-14
電話03-3602-1274
金町保健センター
125-0042 葛飾区金町4-18-19
電話03-3607-4141
新小岩保健センター
124-0025 葛飾区西新小岩4-21-12
電話03-3696-3781
水元保健センター
125-0033 葛飾区東水元1-7-3
電話03-3627-1911
高砂区民事務所
125-0054 葛飾区高砂3-1-39 高砂地区センター内
電話03-3659-3336
堀切区民事務所
124-0006 葛飾区堀切3-8-5 堀切地区センター内
電話03-3693-4184
※事前の申請が必要です。

申請に必要な書類

■申請書類

※平成29年11月13日より個人番号(マイナンバー)による情報連携の運用が開始します。
個人番号(マイナンバー)を提示していただくことで、一部書類の省略が可能となります。

下記の関連リンクより、東京都ホームページの掲載内容をご確認ください。

■1 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書兼同意書
申請者が記入してください。
なお、制度の主旨により、意見書の内容を治療研究基礎資料として厚生労働省に提供することへの同意の有無のチェックをお願いします。

■2 小児慢性特定疾病医療意見書
指定医が記載した医療意見書が必要です。
成長ホルモン治療を行う場合は、「成長ホルモン治療用意見書」が別途必要になりますので添付してください(意見書の有効期間は、診断日から起算して3か月以内です)。

■3 受診医療機関申請書
医療機関名は、診察券や薬袋等をご確認いただき、正確にフルネームで記載してください。
記載が無い医療機関では、原則、小児慢性特定疾病の医療受診券を使用することができません。

■4 世帯調書
同一世帯に、小児慢性特定疾病又は難病医療費の助成を受けている方がいる場合は、その方の受給者番号を必ず記載し、医療受給者証の写しを添付してください。
また、患者(児)及び申請者のマイナンバーも必ず記載してください。

■5 マイナンバーを確認する書類
以下のいずれかを添付してください。
・患者(児)及び申請者の個人番号カードの写し
・患者(児)及び申請者の通知カードの写し
・患者(児)及び申請者のマイナンバーが記載された住民票又は住民票記載事項証明書(写しでも可)

■6 区市町村民税課税(非課税)証明書
※被用者保険及び区市町村国民健康保険に加入されている方は、区市町村民税特別徴収税額決定通知書(通知書に所得控除額の内訳が記載されている場合に限る)の提出をもって代えることができます。
年間所得額及び所得控除額の内訳が記載されているものに限ります。
国民健康保険の方は、同一保険に加入する世帯全員の住民税課税証明書(課税証明書で扶養となっていることが確認できる方の証明書は不要)を提出してください。
被用者保険の方は、被保険者のものを御提出ください。
※血友病患者の方は税情報提供に係る委任状の提出をもって代えることができます。
※生活保護受給中の方は、生活保護の受給証明書を提出してください。

■7 住民票
申請日前3か月以内に発行されたものに限ります。
被用者保険の方は、患者(児)及び申請者のものが必要です。
患者(児)と申請者の住所が異なる場合は、それぞれの住民票を要します。
国民健康保険の方は、世帯構成を確認するため、世帯全員の住民票をが必要です。

■8 健康保険証のコピー
被用者保険の方は、患者(児)及び申請者の氏名、住所、保険証の番号が記載されている面の写しを添付してください。
国民健康保険の方は、所得を確認する必要がある方を把握するため、住民票世帯全員の写しが必要です。
保険証の住所欄が裏面の場合は裏面もコピーしてください。
/該当者

■9 住民票又は外国人登録原票記載事項証明書
患者(児)及び申請者の氏名、続柄が記載されているものを添付してください(更新申請の方で、国民健康保険以外の方は、住所に変更がない場合は提出不要です。なお、住民票又は外国人登録原票記載事項証明書の有効期間は、発行日から起算して3か月以内です)。
/該当者

■10 保険者からの情報提供にかかる同意書
医療費助成の給付を行うにあたり、東京都が御加入の医療保険者に医療保険上の所得区分に関する情報の確認を行います。

■11 委任状(別記第10号様式)
申請書類の提出を、申請者本人ではなく別の方が行う場合に必要です。


■12 重症患者認定申請書兼診断書
■13 身体障害者手帳等のコピー
患者(児)の病状が様式に記載の重症患者認定基準に該当する場合に提出してください(診断書の有効期間は、診断日から起算して3か月以内です)。
/該当者

■14 人工呼吸器等装着者添付書類
人工呼吸器等装着者の認定基準に該当する場合に提出してください(診断書の有効期間は、診断日から起算して3か月以内です)。
/該当者

※申請書類は東京都福祉保健局ホームページからダウンロードしていただくか、下記の申請窓口にて配布しておりますのでお問い合わせください。
※小児慢性特定疾病医療意見書は小児慢性特定疾病情報センターホームページからダウンロードできます。
※下記関連リンクをご参照ください。

申請窓口・問合せ先

保健予防課保健予防係
〒125-0062 葛飾区青戸4-15-14 健康プラザかつしか内
電話:03-3602-1274 ファクス:03-3602-1298

(平成29年11月現在)

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